Биоидентичная ЗГТ. Цели данной статьи - прояснить:
различия между индивидуализированной «составной» биоидентичной заместительной гормональной терапией (cBHRT) и традиционно назначаемой «регулируемой» биоидентичной заместительной гормональной терапией (rBHRT)
проблемы, которые вызвали путаницу в отношении регулирования и назначения этих гормонов
научное обоснование потенциальных преимуществ регулируемой биоидентичной заместительной гормональной терапии (rBHRT) по сравнению с другими типами традиционной HRT.
Часть A - Объяснение cBHRT
Что такое «биоидентичные гормоны»?
«Биоидентичные гормоны» - это точные копии гормонов, таких как эстрадиол E2, эстриол E3, эстрон E1, прогестерон, дегидроэпиандростерон, тестостерон и левотироксин, синтезируемые яичниками, надпочечниками и щитовидной железой человека. Тем не менее, «биоидентичный» часто используется в качестве маркетингового термина в клиниках, подразумевающих преимущества cBHRT. Специалисты по менопаузе предложили называть rBHRT «идентичным телу», чтобы отличать регулируемую гормональную терапию от комбинированных разновидностей.
Типы составов cBHRT
E1 и E3 действуют как конкурентные ингибиторы E2, поскольку используют один и тот же рецептор. Специализированные аптеки / лица, назначающие cBHRT, истолковали это так, что E2 должен быть «сбалансирован» с его антагонистами E1 и E3, чтобы быть физиологичным. Их обоснование лежит в основе таких соединений, как Biest (E2 плюс E3 в соотношении 20/80) и Triest (E1 плюс E2 плюс E3 в соотношении 10/10/80). Эти комбинации обычно сочетаются с некоторым количеством прогестерона и тестостерона и / или DHEA. Проблемы включают:
Отсутствие медицинских доказательств, подтверждающих практику сочетания E1 и E3 с E2.
Доза эстрогена выше, чем должна быть, чтобы контролировать симптомы, или слишком низка, чтобы контролировать симптомы?
Достаточна ли дозировка прогестерона для защиты эндометрия в присутствии эстрогена?
Отсутствие на товарах предупреждений о потенциальных рисках и побочных эффектах.
Помимо вопросов, связанных с чистотой, эффективностью и безопасностью cBHRT, многие такие продукты доставляют прогестерон трансдермально в кремовых или гелевых препаратах. Абсорбция последнего варьируется в зависимости от доступности тканей и в результате может не обеспечивать достаточной защиты эндометрия.
Лицензирование в Великобритании - Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA)
Комплексные биоидентичные заместительные гормональные препараты производятся в виде кремов, пастилок и вагинальных препаратов «Специализированными аптеками», которые получили широкое распространение как физически, так и через Интернет в Великобритании и за рубежом. Эти продукты cBHRT:
Не используйте тот же регуляторный путь оценки MHRA, что и обычные фармацевтические продукты.
Не прошли через строгий процесс разработки лекарств, который проходят обычные лекарства и продукты, такие как rBHRT.
Не подвергались научной оценке в контролируемых рандомизированных клинических испытаниях на эффективность и безопасность по сравнению с плацебо или традиционной ЗГТ.
Лица, назначающие cBHRT
Лица, назначающие cBHRT, часто являются медицинскими работниками (HCP), которые не являются экспертами в области медицины менопаузы и не были сертифицированы Британским обществом по менопаузе или какой-либо другой организацией последипломного образования как имеющие соответствующую подготовку по этой специальности.
Тестирование уровня гормонов
Некоторые медицинские работники, назначающие cBHRT, утверждают, что могут определить точные потребности каждой отдельной женщины с помощью серии сложных анализов сыворотки и слюны. Эта дорогостоящая практика никогда не была подтверждена тщательными исследованиями, она не рекомендована обществами, занимающимися менопаузой, и в большинстве случаев в ней нет необходимости.
Взгляды обществ / регуляторов менопаузы
Общепринятая точка зрения регулирующих органов состоит в том, что составление рецептур может быть оправдано только в том случае, если лекарство необходимо создать, потому что дозировка, концентрация или лекарственная форма, необходимая для конкретного пациента, недоступны на рынке.
В руководстве 1.4.15 NICE NG23 по диагностике и ведению менопаузы 2015 г. говорится: «Объясните женщинам, что эффективность и безопасность нерегулируемых комбинированных биоидентичных гормонов неизвестны».
В Пересмотренном Глобальном консенсусном заявлении основных заинтересованных обществ1 (см. Ниже) от 2016 года, инициированном Международным обществом по менопаузе, указано, что индивидуально подобранная гормональная терапия не рекомендуется из-за отсутствия:
регулирование
тщательное тестирование безопасности и эффективности
стандартизация партии
меры чистоты.
В заявлении BMS, опубликованном в Интернете в 2017 году, говорилось, что «попечители и члены MAC BMS обеспокоены безопасностью нерегулируемой биоидентичной гормональной терапии, которая назначается клиницистами, которые обычно не имеют признанного обучения менопаузе и предоставляются в аптеках-рецепторах».
Ассоциация рекламных стандартов (ASA)
В 2017 году ASA вынесла постановление против `` вводящей в заблуждение '' рекламы cBHRT, когда поступило сообщение о прописывающей косметической клинике дерматерапии в Стратфорде-на-Эйвоне. Этот тестовый пример привел к тому, что было принято решение, что эти клиники и лица, назначающие cBHRT, не должны заявлять о большей безопасности и эффективности, поскольку не было доказательств клинических испытаний этих продуктов. ASA также сообщило, что недостаточно доказательств того, что несколько тестов сыворотки и слюны могут использоваться для точной индивидуализации терапии. Общественность должна с осторожностью относиться к маркетингу, который может привести к подделке ценных бумаг, и избегать покупки продуктов cBHRT через Интернет.
Часть B - Объяснение rBHRT
Есть ли какие-либо научно доказанные преимущества rBHRT перед традиционной HRT?
Толерантность
Прогестагены могут отличаться в отношении потенциальных неблагоприятных метаболических эффектов или связанного с ними риска рака груди в сочетании с длительной терапией эстрогенами. Микронизированный прогестерон и некоторые прогестагены обладают определенными положительными эффектами, которые могут оправдать их использование, помимо ожидаемого воздействия на эндометрий. Синтетические аналоги прогестерона (прогестины / прогестагены) связываются с рецепторами глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов. Это может привести к нежелательным побочным эффектам, таким как задержка жидкости, прыщи и увеличение веса. Прогестагены и прогестерон могут снижать настроение за счет стимуляции нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты; в то время как прогестерон оказывает седативное действие за счет своих промежуточных метаболитов, прогестагены могут вызывать побочные эффекты типа ПМС, включая беспокойство и раздражительность.
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)
Общеизвестно, что, в отличие от перорального эстрогена, трансдермальный эстроген не увеличивает риск ВТЭ. Данные наблюдений и случай-контроль предполагают, что использование определенных прогестагенов, например дидрогестерона и микронизированного прогестерона (D / MP), может снизить повышенный риск ВТЭ, вызываемого пероральным эстрогеном, по сравнению с таковым, отмеченным при применении других синтетических прогестагенов .
Сердечно-сосудистые риски
Д / МП оказывают нейтральное влияние на метаболизм липидов и глюкозы, а также на тонус сосудов. Таким образом, полезные эффекты эстрогена не ослабевают, в отличие от некоторых синтетических прогестагенов, таких как медроксипрогестерона ацетат, который может сдерживать повышение холестерина ЛПВП, повышать инсулинорезистентность и снижать эластичность артерий. Более мелкие исследования, такие как KEEPS и ELITE, с использованием MP продемонстрировали лучшие результаты по сравнению с WHI.
Рак молочной железы
D / MP обладают проапоптотическим или нейтральным действием на пролиферацию эпителиальных клеток молочной железы - это противоречит эффектам андрогенных прогестагенов, таких как ацетат медроксипрогестерона, которые обладают пролиферативным эффектом. Данные наблюдательного исследования E3N Cohort показали, что эстроген с D / MP связан со значительно более низким относительным риском, чем для других типов комбинированной ЗГТ. Эти различия требуют подтверждения в дальнейших исследованиях.
Защита эндометрия
Защита эндометрия и предотвращение прорывного кровотечения могут быть не такими согласованными при отдельном пероральном введении МП, как при стандартных комбинированных пероральных режимах непрерывного действия. Однако отчасти это может быть связано с несоблюдением режима лечения из-за требования о применении МП отдельно с эстрогеном. Вагинальное введение может улучшить защиту эндометрия за счет эффекта первого прохождения через матку.
Ключевые сообщения
Продукты cBHRT не рекомендуются BMS, они не являются доказательными доказательствами эффективности и безопасности, а также потому, что доступны варианты rBHRT.
Недостаточно доказательств, чтобы оправдать множественные тесты на гормоны сыворотки и слюны, часто утверждаемые для точной индивидуализации cBHRT.
Заявления о преимуществах cBHRT в значительной степени экстраполированы из исследований традиционных rBHRT.
Исследования rBHRT продемонстрировали некоторые преимущества перед другими типами HRT, особенно с андрогенными прогестагенами.
Для подтверждения потенциальных преимуществ rBHRT необходимы дополнительные данные более крупных исследований основных конечных точек сердечно-сосудистой системы и молочной железы.
Ведение женщин с проблемами, связанными с менопаузой, должно основываться на принципах и рекомендациях Британского общества менопаузы, и по возможности должны быть прописаны регулируемые продукты.
Краткое изложение основных терминов
cBHRT: комбинированная биоидентичная заместительная гормональная терапия: точные копии человеческих гормонов, которые производятся в специализированных аптеках и не следуют тем же регуляторным путям MHRA, что и обычные rBHRT.
rBHRT: Регулируемая биоидентичная заместительная гормональная терапия: точные копии человеческих гормонов, разработанные традиционным способом фармацевтической промышленностью и разрешенные регулирующими органами, такими как MHRA в Великобритании
Ключевые ссылки
Фурнье А., Беррино Ф., Клавель-Чапелон Ф. Неравные риски рака груди, связанные с различными заместительными гормональными препаратами: результаты когортного исследования E3N. Лечение рака груди Res. 2008 Янв; 107 (1): 103-11.
де Вилльерс Т.Дж., Холл Дж.Э., Пинкертон СП, Сердас Перес С., Рис М., Ян С., Пьероз Д.Д. Пересмотренное заявление глобального консенсуса по менопаузальной гормональной терапии. Климактерический. 2016 август; 19 (4): 313-5.
Ходис Х.Н., Мак У.Дж., Хендерсон В.В. и др. ELITE Research Group. Сосудистые эффекты лечения эстрадиолом в раннем и позднем постменопаузе. N Engl J Med. 2016 31 марта; 374 (13): 1221-31.
Миллер В.М., Дженкинс Г.Д., Бирнацкая Дж. М.. и др. «Фармакогеномика эстрогенов при изменении толщины интима-медиальной части сонной артерии и кальцификации коронарных артерий: исследование Kronos Early Estrogen Prevention Study». Physiol Genomics. 2016 Янв; 48 (1): 33-41.
Панай Н., Фентон А. Биоидентичные гормоны: о чем весь ажиотаж? Климактерический. 2010; 13 (1): 1-3.
Панай Н. Тело идентичный гормонозаместитель. Пост-репродуктивное здоровье. 2014; Июнь; 20 (2): 69-72.
Санторо Н., Браунштейн Г.Д., Баттс К.Л., Мартин К.А., Макдермотт М., Пинкертон СП. Составные биоидентичные гормоны в практике эндокринологии: научное заявление эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Апрель; 101 (4): 1318-43.
Саймон Дж. Что нового в заместительной гормональной терапии: акцент на трансдермальном эстрадиоле и микронизированном прогестероне. Климактерический. 2012; Дополнение 1: 3-10.
Виноградова Ю., Coupland C, Hippisley-Cox J. Использование заместительной гормональной терапии и риск венозной тромбоэмболии: вложенные исследования случай-контроль с использованием баз данных Q Research и CPRD. BMJ. 2019 9 января; 364: k4810.
Ключевые сайты
www.asa.org.uk/advice-online/health-bio-identical-hormone-replacement-therapy.html
https://thebms.org.uk/2017/03/bms-council-issues-consensus-statement-bioidentical-hormones/
www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/recommendations
Международное общество менопаузы
Эндокринное общество
Североамериканское общество менопаузы
Европейское общество менопаузы и андропаузы
Азиатско-Тихоокеанская федерация менопаузы
Федерация латиноамериканских обществ менопаузы
Международный фонд остеопороза
